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申请人信息
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公民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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联系地址 |
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电子邮箱 |
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法人/ 其它 组织 |
名 称 |
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组织机构代码 |
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法定代表人（负责人） |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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传 真 |
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联系地址 |
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电子邮箱 |
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申请时间 |
年 月 日 |
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所需信息情况 |
所需信息 的内容描述 |
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所需信息 的用途 |
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信息的获取方式（可选） □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取 |
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申请人签名（盖章）： 年 月 日 |
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说明：申请人请完整填写《申请表》，并附有效身份证件复印件或组织机构代码证复印件，当面或者通过传真、信函方式向本机关提出申请。
办公地址：浦北县小江镇解放路（县人民政府办公室）；办公时间：国家法定工作日； 联系电话：0777-8212079；传真号码：0777-8212421；邮政编码：535399。（此页印制在《申请表》背面。）
桂公网安备 45072202000511号